委托人：___________
    受托人：___________　　雙方經協商一致，就學校________班未成年學生________的監護事宜達成如下協議：　　第一條　委托人委托受托人對________代為履行監護職責。　　第二條　受托人履行監護職責的權限與具體要求：__________________。　　第三條　委托期限自____年____月____日至____年____月____日止。　　第四條　委托人允許（不允許）受托人將監護職責轉委托給第三人。　　第五條　受托人有將履行職責情況向委托人報告的義務。　　第六條　委托人應當支付的報酬、支付時間及方式：_________________。　　第七條　本協議解除的條件：_____________________________________。　　第八條　違約責任：_____________________________________________。　　第九條　協議爭議的解決方式：本協議在履行過程中發生爭議，由雙方當事人協商解決；協商不成的，按下列第____種方式解決：
    （一）提交________仲裁委員會仲裁；
    （二）依法向人民法院起訴。　　第十條　其他約定事項：_________________________________________。　　第十一條　本合同未作規定的，按相關法律、法規的規定執行。
委托人：___（簽字）   受托人：______（蓋章）
住址：____________    地址或住所：__________
聯系電話：________    法定代表人：__（簽字）
郵政編碼：________    聯系電話：____________
　                    郵政編碼：____________
協議簽訂時間：________年________月________日    附：
    本委托協議不同于一般的委托合同，委托的事務不只是處理一件或數件具體的只涉及財產方面的事情，而是對未成年學生的全方位監護。受托人不僅要根據委托人的要求處理與監護有關的財產方面的事務，更主要的是對未成年學生的教育和管理。因此，簽訂《未成年學生委托監護協議》要特別注意以下幾點：
    1．對未成年學生的監護委托，不論是特別委托還是概括委托，所有事務的處理都是為了維護未成年學生的利益，但是，根據有關法律法規的規定，有委托下列事務之一的，學生家長或其他監護人必須特別授權：第一，不動產出售、出租或者就不動產設定抵抑權的；第二，價值較大的贈與；第三，數額較大且可能影響委托人利益的和解行為；第四，在處理委托事務中提起仲裁或訴訟的。
    2．受托人履行監護職責的具體要求不得違背法律，且在文字表述上應當盡可能地詳細、具體，以免發生誤解。
    3．未成年學生的委托監護可以是有償的，也可以是無償的。如果是有償的，協議必須要有委托監護的報酬及其支付方式的條款，行文也要具體明確，不生歧義。
    4．要明確合同雙方當事人的違約責任。不管是哪種類型的委托，也不管委托監護是有償的，還是無償的，該條款都不能免。實踐中的一些無償監護，由于沒明確違約責任，未成年學生的權益得不到充分保護，雙方當事人往往因互相不滿意而傷了感情，甚至時薄公堂。明確違約責任的方式很多，雙方可以約定違約金，也可以約定賠償金；同時，當事人還可以根據具體情況，就不可抗力和免責事項作出約定。