no._________
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│檢測目的│[ ]了解產品性能 [ ]質量檢查 [ ]產品認證型式試驗 [ ] 　　　　│
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│檢測依據│　　　　　　　　　　　　　│檢測方法　　│[ ]標準 [ ]非標準 │
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│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│檢測項目│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│與　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│技術要求│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│注：燈具光度測試請提供如下參數：額定光通量，安裝場所，照射距│
│　　　　│離，工作面高度，懸吊長度等。　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　│樣品名稱　　　│　　　　　│型號規格　　│　　　　　　　　　│第
│　　　　├───────┼─────┼──────┼─────────┤一
│　　　　│額定電壓(v)　 │　　　　　│額定功率(w) │　　　　　　　　　│聯
│　　　　├───────┼─────┼──────┼─────────┤︵
│　　　　│額定頻率(hz)　│　　　　　│額定電流(a) │　　　　　　　　　│白
│　　　　├───────┼─────┼──────┼─────────┤︶
│樣品信息│注冊商標　　　│　　　　　│樣品數量　　│　　　　　　　　　│
│　　　　├───────┼─────┼──────┼─────────┤委
│　　　　│光源種類　　　│　　　　　│鎮流器種類　│　[ ]電感 [ ]電子 │托
│　　　　├───────┼─────┴──────┴─────────┤單
│　　　　│樣品類別/等級 │( )類，ip( )，( )，tw( )，tc( )，防爆標志( )│位
│　　　　├───────┼──────────────────────┤
│　　　　│提供的資料　　│[ ]說明書 [ ]圖紙 [ ]產品標準 [ ]材料清單　 │
│　　　　├───────┼─────┬──────┬─────────┤
│　　　　│其他信息　　　│　　　　　│附件　　　　│　　　　　　　　　│第
├────┼───────┼─────┼──────┼─────────┤二
│　　　　│名稱　　　　　│　　　　　│聯系人　　　│　　　　　　　　　│聯
│制造單位├───────┼─────┼──────┼─────────┤︵
│　　　　│地址　　　　　│　　　　　│郵編　　　　│　　　　　　　　　│紅
│　信息　├───────┼─────┼──────┼─────────┤︶
│　　　　│電話　　　　　│　　　　　│傳真　　　　│　　　　　　　　　│
├────┴───────┼─────┴──────┴─────────┤檢
│樣品取回方式　　　　　　│[ ]自取 [ ]放棄 [ ]郵寄 　　　　　　　　　　│測
│　　　　　　　　　　　　│[ ](航空/輪船/火車/汽車)托運　　　　　　　　│機
├────────────┼──────────────────────┤構
│檢測報告結論　　　　　　│[ ]總結論 [ ]單項結論 [ ]實測數據　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　│[ ]評價與說明 [ ]不確定度評價　　　　　　　 │
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│檢測報告獲取方式與時間　│[ ]自取 [ ]郵寄 [ ]快遞 [ ]電子傳送；　　　 │
│　　　　　　　　　　　　│工作日( )　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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以上表格內的信息由乙方(委托方)填寫
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│接樣方式│[ ]送樣 [ ]實驗室帶回 [ ]郵寄到樣 [ ]托運到樣 │樣品狀況│　│第
├────┴─┬─────────────────────┴────┴─┤三
│分包檢測項目│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│聯
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│檢測費　　　│￥　 元　 大寫：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│黃
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│甲，乙雙方經友好協商，達成如下約定：①本合同經雙方簽字，并且自到款，到│
│樣(包括測光夾具等試驗所需附件)之日起生效。②計算交付天數時應扣除試驗中│留
│斷天數。③甲乙雙方必須認真履行本合同中所有約定的各項條款，任何一方如有│存
│不盡責任而造成的經濟損失，由違約方承擔，另一方有權提出終止本合同。④檢│
│測結束，乙方在領取檢測報告時一般應同時取回樣品，逾期三周不來領取樣品將│
│被視作放棄。⑤甲方應保護檢測樣品的技術專利權，保守其技術秘密。⑥本合同│
│不受不可抗力因素的約束。⑦本合同一式三份，乙方(委托方)執一份，甲方　　│
│份(檢測機構)執二。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│甲方(檢測機構)　　　　　　　　　　│乙方(委托方)　　　　　　　　　　　│
│名稱：　　　　　　　　　　　　　　│名稱：　　　　　　　　　　　　　　│
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│地址：　　　　　　　 郵編：　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│電話：　　　　　　 　傳真：　　　 │地址：　　　　　　　　　　　　　　│
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│e-mail：　　　　　　 網址：www　　│郵編：　　　　　　　　　　　　　　│
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│帳戶名稱：　　　　　　　　　　　　│電話： 　　　　　　　傳真：　　　 │
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│開戶銀行：　　　　　　　　　　　　│e-mail：　　　　　　　　　　　　　│
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│帳 號：　　　　　　　　　　　　　 │網址：　　　　　　　　　　　　　　│
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│經辦人：　　　　　　　　　　　　　│經辦人：　　　　　　　　　　　　　│
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│日期：　 年 月 日　　　　　　　　 │日期：　年 月 日　　　　　　　　　│
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cltc.c00007-e(表1)　　　　　　　　　　　　　　　第1頁 共1頁