發送到：中國音樂著作權協會　　　 日期：
　　
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　　電話：　　　　　　　　　　　　　 e-mail：
　　
　　一、申請人資料：
　　
　　申請單位名稱：　　　　　　　　電話：
　　
　　聯系地址：　　　　　　　　　　郵編：
　　
　　聯系電話：　　　　　　　　　　聯系人：
　　
　　e-mail ：　　　　　　　　　　 傳真：
　　
　　
　　
　　二、收費標準：
　　
　?。ㄒ唬┦褂靡魳纷髌窋z制電視劇并出版發行音像制品的著作權使用費計算方式如下：
　　
　　1．使用音樂作為背景音樂，按照每首作品每分鐘____-____元計算。將拍攝的電視劇出版發行音像制品，按照每千套每分鐘____元計算。
　　
　　2．使用歌曲在劇中演唱或演奏，按照每首作品每分鐘____-____元計算。不足____秒的按照標準減半計算。將拍攝的電視劇出版發行音像制品，按照每千套每分鐘____元計算。
　　
　　3．使用音樂作為片頭或片尾曲，____集以下（含____集）按照每集____-____元計算。____集以下（含____集）按照每集____-____元計算。____集以上按照每集____-____元計算。將拍攝的電視劇出版發行音像制品，按照每千套每集____元計算。
　　
　?。ǘ┦褂靡魳纷髌窋z制電影并出版發行音像制品的著作權使用費計算方式如下：
　　
　　1．使用音樂作為背景音樂，按照每首作品每分鐘____-____元計算。將拍攝的電影出版發行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計算。
　　
　　2．使用歌曲在劇中演唱或演奏，按照每首作品每分鐘____-____元計算。不足____秒的按照標準減半計算。將拍攝的電影出版發行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計算。
　　
　　3．使用音樂作為片頭片尾曲的，按照每首作品每分鐘____-____元計算。將拍攝的電影出版發行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計算。
　　
　?。ㄈ┦褂靡魳纷髌放臄zmtv并出版發行音像制品的著作權使用費計算方式如下：
　　
　　按照每分鐘____-____元計算。將拍攝的mtv出版發行音像制品，按照每千套每分鐘____元計算。
　　
　　
　　
　　三、使用資料：
　　
　　制品種類： 電視劇、電影、mtv
　　
　　節目名稱：
　　
　　播放區域：
　　
　　發行時間：
　　
　　使用行式：
　　
　　音樂長度：
　　
　　使用場景描述：（可附頁）
　　
　　不制作錄像制作錄像制品______套，由______出版發行
　　
　　
　　
　　四、作品資料：
　　
　　附使用作品明細表：______頁　共使用我會管理的音樂作品______首
　　
　　不附使用作品明細表： 共使用我會管理的音樂作品______首
　　
　　作品名稱： 詞作者： 曲作者：
　　
　　其他事項：
　　
　　
　　
　　五、保證條款：
　　
　　1．申請人保證所填寫的申請資料真實可靠，同意以此資料計算許可使用費，并承擔因資料不實所引起的法律后果。作品資料應包括曲目及其詞曲作者、編譯配者。如因申請人不能提供詳細的作品資料、提供不完全或不準確，以致協會授權有誤，其后果與相關責任由申請人承擔。
　　
　　2．申請人保證只按申請的方式使用音樂作品，并不對作品作修改。
　　
　　3．申請人保證不向任何第三方發放關于本申請所獲得的許可的分許可。
　　
　　4．申請人保證在許可證生效時，向中國音樂著作權協會支付全部使用費。（協會帳號：_________）　　
　　
　　申請人（簽字蓋章）：
　　
　　以下內容由中國音樂著作權協會填寫
　　
　　版稅計算公式：
　　
　　應支付使用費：　　　　　　　　　　　許可證編號：
　　
　　收據編號：　　　　　　　　　　　　　支付時間：
　　
　　承辦人：　　　　　　　　　　　　　　批準人：
　　
　　簽發人：　　　　　　　　　　　　　　簽發日期：