┌──────────────────┐
│本單位港口經(jīng)營(yíng)人與作業(yè)委托人簽章后，│
│具有合同效力，有關(guān)港口經(jīng)營(yíng)人與作業(yè)委│
│托人之間的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任界限適用于│
│《水路貨物運(yùn)輸規(guī)則》及港口費(fèi)收的有關(guān)│
│規(guī)定。　　　　　　　　　　　　　　　│
└──────────────────┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
月度作業(yè)合同號(hào)碼：　　　　　　　　　　　　　　　　編號(hào)：
┌───────────┬──┬───┬────────┬─────────┐
│約定貨物進(jìn)港時(shí)間和地點(diǎn)│　　│承運(yùn)人│　　　　　　　　│　　 應(yīng)收費(fèi)用　　 │
├─┬─────┬──┬┴─┬┴─┬─┴───┬──┬─┼─┬────┬──┤
│作│　全　稱　│　　│　　│船名│　　　　　│航次│　│費(fèi)│費(fèi)率(元/│金額│
│業(yè)│　　　　　│　　│　　│　　│　　　　　│　　│　│目│計(jì)費(fèi)噸) │(元)│
│委├─────┼──┼──┼──┴─────┼──┴─┼─┼────┼──┤
│托│地址、電話│　　│　　│預(yù)計(jì)航船到港時(shí)間│　　　　│　│　　　　│　　│
│人├─────┼──┼──┼────────┼────┼─┼────┼──┤
│　│銀行、帳號(hào)│　　│　　│　　運(yùn)單號(hào)碼　　│　　　　│　│　　　　│　　│
├─┴─┬───┼──┴┬─┼───┬─┬──┴───┬┼─┼────┼──┤
│起運(yùn)港│　　　│換裝港│　│到達(dá)港│　│費(fèi)用結(jié)算方式││　│　　　　│　　│
├─┬─┼─┬─┼─┬─┴─┴──┬┴─┴───┬─┬┴┼─┼────┼──┤
│發(fā)│貨│件│包│價(jià)│作業(yè)委托人確│　計(jì)費(fèi)重量　│裝│金│　│　　　　│　　│
│貨│名│數(shù)│裝│值│定　　　　　│　　　　　　│卸│額│　│　　　　│　　│
│符│　│　│　│( ├─┬────┼─┬────┤費(fèi)│( │　│　　　　│　　│
│號(hào)│　│　│　│元│重│　體積　│重│　體積　│率│元│　│　　　　│　　│
│　│　│　│　│) │量│(長(zhǎng)×寬 │量│(立方米)│　│) │　│　　　　│　　│
│　│　│　│　│　│( │×高立方│( │　　　　│　│　│　│　　　　│　　│
│　│　│　│　│　│噸│米)　　 │噸│　　　　│　│　│　│　　　　│　　│
│　│　│　│　│　│) │　　　　│) │　　　　│　│　│　│　　　　│　　│
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼────┼─┼────┼─┼─┼─┼────┼──┤
│　│　│　│　│　│　│　　　　│　│　　　　│　│　│　│　　　　│　　│
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼────┼─┼────┼─┼─┼─┼────┴──┤
│　│　│　│　│　│　│　　　　│　│　　　　│　│　│總│　　　　　　　│
│　│　│　│　│　│　│　　　　│　│　　　　│　│　│計(jì)│　　　　　　　│
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼────┼─┼────┼─┼─┼─┴───────┤
│　│　│　│　│　│　│　　　　│　│　　　　│　│　│大寫：　　　　　　│
├─┴─┼─┼─┼─┼─┼────┼─┼────┼─┼─┼────┬────┤
│ 合計(jì) │　│　│　│　│　　　　│　│　　　　│　│　│核算員：│收款章　│
├──┬┴─┴─┴─┴┬┴────┴─┼────┴─┴─┤　　　　│　　　　│
│ 其 │　　　　　　　│ 約定作業(yè)日期 │　　　　　　　　├────┤　　　　│
│ 他 │　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│復(fù)核員：│　　　　│
│ 委 │　　　　　　　├───────┼────────┤　　　　│　　　　│
│ 托 │　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　│年 月 日│
│ 項(xiàng) │　　　　　　　│ 約定作業(yè)期限 │　　　　　　　　├────┴────┤
│ 目 │　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│倉庫驗(yàn)收　　　　　│
├──┼───────┼───────┼────────┤　　　　　經(jīng)辦人　│
│ 特 │　　　　　　　│作業(yè)委托人簽章│港口經(jīng)營(yíng)人簽章　│　　　　年　月　日│
│ 約 │　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　├─────────┤
│ 項(xiàng) │　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│裝船或交付　　　　│
│ 目 │　　　　　　　│　　年　月　日│　　年　月　日　│　　　　　經(jīng)辦人　│
│　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　年　月　日│
└──┴───────┴───────┴────────┴─────────┘
附件1．作業(yè)委托單一式六份，順序如下：
第一份（起運(yùn)港入庫或到達(dá)港提貨聯(lián)）起運(yùn)或到達(dá)港口經(jīng)營(yíng)人－－→作業(yè)委托人－－→起運(yùn)或到達(dá)港口經(jīng)營(yíng)人倉庫；
第二份（作業(yè)委托人存查聯(lián)）起運(yùn)或到達(dá)港口經(jīng)營(yíng)人－－→作業(yè)委托人；
第三份（收據(jù)聯(lián)）起運(yùn)或到達(dá)港口經(jīng)營(yíng)人－－－－→作業(yè)委托人；
第四份（財(cái)務(wù)結(jié)算聯(lián)）起運(yùn)或到達(dá)港口經(jīng)營(yíng)人財(cái)務(wù)結(jié)算；
第五份（計(jì)費(fèi)存查聯(lián)）起運(yùn)或到達(dá)港口經(jīng)營(yíng)人計(jì)費(fèi)存查；
第六份（作業(yè)聯(lián)）起運(yùn)或到達(dá)港口經(jīng)營(yíng)人作業(yè)后存查。
2．作業(yè)委托單的抬頭應(yīng)印刷或填寫港口經(jīng)營(yíng)人名稱。
3．作業(yè)委托單第六份用厚紙印刷，其余五份均用薄紙印刷，印刷墨色應(yīng)有區(qū)別為：結(jié)算聯(lián)為紅色、收據(jù)聯(lián)為綠色、其他聯(lián)為黑色。
4．要印控制號(hào)碼或固定號(hào)碼。
5．危險(xiǎn)貨物作業(yè)，第六份用紅紙印刷。
6．規(guī)格：長(zhǎng)19厘米，寬27厘米。