合同編號：____________________　　保管人：______________________
　　寄存人：______________________
    簽訂地點：____________________
　　寄存人：______________________
    簽訂時間：______年____月____日　　第一條　保管物
　　保管物名稱：________________________________________________________
　　性質：______________________________________________________________
　　數量：______________________________________________________________
　　價值：______________________________________________________________　　第二條　保管場所：__________________________________________________　　第三條　保管方法：__________________________________________________　　第四條　保管物（是／否）有瑕疵。瑕疵是：___________________________________　　第五條　保管物（是／否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：__________________________　　第六條　保管物（是／否）有貨幣、有價證券或者其他貴重物。　　第七條　保管期限自________年______月_____日至________年____月_____日止。　　第八條　寄存人交付保管物時，保管人應當驗收，并給付保管憑證。　　第九條　保管人（是／否）允許保管人將保管物轉交他人保管。　　第十條　保管費（大寫）________________________________元。　　第十一條　保管費的支付方式與時間：____________________________________________　　第十二條　寄存人未向保管人支付保管費的，保管人（是／否）可以留置保管物。　　第十三條　違約責任：_______________________________　　第十四條　合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決；也可由當地工商行政管理部門調解；協商或調解不成的，按下列第________種方式解決；
　　（一）提交________________仲裁委員會仲裁；
　　（二）依法向人民法院起訴。　　第十五條　本合同自________________時成立。　　第十六條　其他約定事項：_______________________________________
　　
保管人：______________
寄存人：______________
監制部門：____________
印制單位：____________