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　　│被保險人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│保險期限：　　　　個月　　自　　　　至　　　　中午１２時正　　　　　│
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　　│保險財產地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│保險財產占用性質：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│保險費：　　　　　　　　　　　　　　　　　費率：　　　　　　　　　　│
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　　│　項　目　號　　│　保險財產名稱　│　　保險金額　　│每次事故免賠額│
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　　│　　　　　　　　　　　如填寫不下，請另附清單。　　　　　　　　　　　│
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　　│總保險金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│備　　注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××保險公司
　　日期＿＿＿＿＿＿＿＿于＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿