立約人：_________（姓名），性別_________，出生年月_________，民族_________，職業_________，工作單位和住址_________。　　
　　立約人：_________（姓名），性別_________，出生年月_________，民族_________，職業_________，工作單位和住址_________。　　
　　見證人：_________（姓名），性別_________，出生年月_________，民族_________，職業_________，工作單位和住址_________。　　
　　立約人_________與_________于_________年_________月_________日結婚，因_________原因雙方自愿同意離婚。
　　因兒子／女兒尚年小，現兩人經協商，決定將兒子／女兒_________交由_________撫養，并達成如下撫養協議，由鄰居_________作見證人。　　
　　1．兒子／女兒_________由父親_________（或母親_________）撫養，直至年滿16周歲，其間負責其日常生活、健康和教育等方面的監護。　　
　　2．母親_________（或父親_________）則每月支付撫養費_________元，不承擔具體撫養工作。　　
　　3．雙方仍與兒子／女兒保留父（母）關系，享有探望權，沒有撫養的一方每半年可以探望一次。　　
　　4．以上所列各項，立約人完全同意，并有見證人作證。
　　
　　立約人（簽字）：_________　　　　　　　立約人（簽字）：_________　　
　　見證人（簽字）：_________　　
　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日