甲方：_______________
　　地址：_______________
　　電話：_______________
　　乙方：_______________
　　地址：_______________
　　電話：_______________　　我方本著救死扶傷全心全意為患者服務(wù)的宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)特訂立本合同。　　一、甲方責任
　　1．醫(yī)療與技術(shù)服務(wù)；
　　2．甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；
　　3．甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；
　　4．我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經(jīng)受騎自行車，走路等活動的考驗；6個療程后患者可，達到臨床愈合；1-2年以后x線恢復正常，壞死骨復活。　　二．乙方責任
　　1．及時和如實反映病情；
　　2．按照甲方要求用藥及臨床配合；
　　3．禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；
　　4．定時復查，合理營養(yǎng)膳食。　　三、現(xiàn)病史：______________________________　　四、服藥時間：____________________________　　五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費（差旅費，檢查費除外）。　　以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日