甲方：_________院，地址_________，電話_________　　乙方：姓名_________，性別_________，年齡_________，住址_________，電話_________　　丙方：姓名_________，性別_________，年齡_________，住址_________，電話_________，郵政編碼_________　　甲、乙、丙三方經(jīng)自愿協(xié)商，達成如下協(xié)議：　　一、乙方自愿，并已向甲方提出申請，要求進甲方院入院住養(yǎng)。　　二、乙方系自費收養(yǎng)人員，丙方自愿承擔付費義務(wù)，并保證按時繳付乙方在甲方住養(yǎng)期間所需一切費用。　　三、經(jīng)甲方審查，乙方符合入院條件，同意乙方入院住養(yǎng)，并向乙方提供相應(yīng)的住養(yǎng)服務(wù)。　　四、乙方享有的本協(xié)議所約定的權(quán)利，須以丙方履行本協(xié)議約定義務(wù)為必要條件，如丙方不履行，則乙方無資格享有本協(xié)議約定的權(quán)利。　　五、丙方應(yīng)如實反映乙方的心理特征、思想行為、思維內(nèi)容、有無障礙等情況，不得隱瞞。　　六、甲方按約定向乙方提供護理服務(wù)，但不承擔監(jiān)護人之法定義務(wù)。　　七、甲方的權(quán)利義務(wù)：　　（一）根據(jù)乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護理等級并按規(guī)定向丙方收取與護理等級相應(yīng)的費用。　　（二）變更護理等級的，甲方應(yīng)當面通知乙方，并從變更之日起十五日書面通知丙方。　　（三）丙方從應(yīng)交費用之日起，拖欠超過一個月未交的，甲方有權(quán)終止協(xié)議，并按照約定追究丙方違約責(zé)任。　　（四）甲方應(yīng)向乙方提供住宿、膳食及與所定護理級別相應(yīng)的護理服務(wù)，努力提高服務(wù)質(zhì)量。但對由于護理服務(wù)范圍之外所發(fā)生的事故，甲方無過錯的，不承擔責(zé)任。　　（五）如乙方患病需去醫(yī)院治療時，應(yīng)及時通知丙方。甲方不承擔乙方在外治療期間的醫(yī)療費和護工費。　　（六）在乙方入院住養(yǎng)期間，如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一的，甲方有權(quán)終止協(xié)議，丙方應(yīng)無條件接納乙方出院或去其他醫(yī)院治療。　　1．患有傳染性疾病的；　　2．患有精神病且病情不穩(wěn)定的；　　3．嚴重違反甲方規(guī)章制度的；　　4．不適應(yīng)集體生活的；　　5．其他原因不宜繼續(xù)住院收養(yǎng)的。　　八、乙方的權(quán)利、義務(wù)：　　（一）接受甲方提供的住宿、膳食及與所定護理級別相應(yīng)的護理服務(wù)；　　（二）對甲方人員的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度有權(quán)提出批評、建議；　　（三）自覺遵守養(yǎng)老機構(gòu)的各項規(guī)章制度，服從甲方管理；　　（四）不擅自外出，確需外出的，須向甲方請假，說明外出時間、去向和外出目的，并按時返回；　　（五）身體不適時，應(yīng)主動向護理人員陳述，按醫(yī)囑接受治療。甲方認為需去外院治療的，應(yīng)主動配合丙方去院外治療；　　（六）甲方按規(guī)定終止協(xié)議時，乙方應(yīng)自覺出院；　　（七）講究衛(wèi)生、愛護公物、和睦相處。　　九、丙方的權(quán)利義務(wù)：　　（一）乙方在院住養(yǎng)期間住宿、膳食及日常護理工作，丙方均有權(quán)要求由甲方提供，并有甲方負責(zé)。　　（二）現(xiàn)乙方確定為_________級護理（護理等級隨身體健康狀況變化而變動）。丙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定支付費用每月_________元，其中托管費：每月_________元；護理費_________元。以上費用按月支付，丙方應(yīng)在每月的的最后一天以前付清下月全部費用。醫(yī)藥費按實計算，每月結(jié)算一次。逾期的，按日萬分之五計付違約金。從應(yīng)付之日起，拖經(jīng)費超過三個月，甲方終止合同的，丙方應(yīng)無條件接納乙方出院。當月住院時間超過15天的，按一月付費，不超過15天的，按半月付費。乙方入院時，丙方還須一次性支付預(yù)付款_________元，乙方出院時，由甲方扣除應(yīng)由丙方支付的費用外，余數(shù)退出。乙方因故請假外出或因其他原因暫時中斷住養(yǎng)的，中斷時間不得超過二個月。中斷時間在一個月以內(nèi)的，丙方應(yīng)全額支付托管費、護理費；中斷時間在一個月以上、二個月以內(nèi)的，超過天數(shù)只支付托管費，不付護理費。無特殊原因，中斷時間超過二個月的，作自動出院處置。　　（三）收到甲方變更護理級別的通知后，如有異議，丙方應(yīng)在收到通知之日起15日內(nèi)書面提出，否則視為同意。丙方應(yīng)按變更后的護理等級支付相應(yīng)費用。　　（四）甲方認為乙方應(yīng)去醫(yī)院治療時，丙方應(yīng)負責(zé)將乙方送往醫(yī)院治療，并承擔乙方在外治療的一切費用。　　（五）如乙方不幸在甲方住養(yǎng)期間去世的，善后事宜及一切費用均由丙方承擔。　　（六）出現(xiàn)本協(xié)議第七條第六項的情況時，甲方終止協(xié)議的，丙方應(yīng)無條件接納乙方出院。　　（七）丙方應(yīng)關(guān)心乙方，經(jīng)常來院探望，并及時提供乙方所需的衣、被及日常生活用品。　　（八）在乙方住養(yǎng)期間，丙方接到甲方書面或電話通知時，應(yīng)及時趕到甲方，共同協(xié)商，配合甲方解決有關(guān)事宜，對甲方的通知不予理睬的，視為丙方同意甲方的處理辦法和處理意見，丙方并應(yīng)承擔由此產(chǎn)生的后果和相應(yīng)的責(zé)任。　　十、本協(xié)議不約定有效期限，如無協(xié)議終止的情況出現(xiàn)，可無期限適應(yīng)。　　十一、除本協(xié)議第七條第三項、第六項規(guī)定的終止條件外，如任何一方喪失履約能力的，本協(xié)議也可以終止。丙方喪失履約能力的，本協(xié)議終止。如乙方或其他第三人自愿履行丙方義務(wù)的，可另行簽訂協(xié)議。　　十二、本協(xié)議未盡事宜，可由三方另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。　　十三、如有爭議，可通過協(xié)商解決，協(xié)商不成的按國家法律、法規(guī)和有關(guān)部門規(guī)定處理。　　十四、本協(xié)議三方簽名或蓋章并由丙方支付第一期費用后生效。　　十五、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。　　甲方（蓋章）：_________              乙方（簽字）：_________　　負責(zé)人（簽字）：_________　　_________年____月____日             _________年____月____日　　丙方（簽字）：_________　　_________年____月____日